L’Assurance maladie de sa naissance aux franchises médicales
64 ans après sa création, notre système d’assurance maladie est encore performant malgré une solidarité moindre et des inégalités sanitaires toujours très fortes. Pour combien de temps encore ?
L’Histoire de la sécurité sociale et du système d’assurance maladie trouve sa source dans le programme du Conseil National de la Résistance adopté en mars 1944 « un plan complet de sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat ».
Pierre Laroque, nommé premier directeur général de la sécurité sociale en 1944 est celui qui va porter l’avènement du système français moderne d’assurances sociales.
Les ordonnances de 1945 se donnent trois objectifs : unité de la sécurité sociale, généralisation de la couverture à toute la population et extension des risques couverts. Elles confient la gestion du système aux organisations syndicales. Les premières élections de la sécurité sociale ont lieu en avril 1947.
La première attaque contre la sécurité sociale a lieu 20 ans plus tard avec les ordonnances de 1967.
Si la réforme de 1967 remplace la caisse unique par trois caisses nationales : maladie, vieillesse et famille, elle remet en cause l’esprit de ses créateurs par 4 régressions :
- La représentation des administrateurs salariés, auparavant majoritaire, est maintenant égale à celle des administrateurs patronaux,
- Les élections aux organismes de la sécurité sociale sont supprimées,
- Le ticket modérateur est relevé de 20 à 30% pour les honoraires médicaux,
- Les cotisations à la charge des salariés sont augmentées pour la première fois depuis 1945.
La création en 1980 du secteur II dit à honoraires libres permettant un dépassement des honoraires conventionnels, présentée comme « une soupape de sécurité », va progressivement réduire l’égalité d’accès aux soins puisque actuellement environ un médecin spécialiste libéral sur 3 est en secteur II.
Les ordonnances de 1996 dites ordonnances Juppé vont bouleverser le système de santé.
Alors que le conflit social se concentre sur la réforme des retraites, ces ordonnances organisent une modification institutionnelle majeure tendant à l’étatisation du système,
- La responsabilité de l’Etat en termes de santé et de sécurité sociale est le fil directeur de la réforme : une loi de financement de la sécurité sociale avec un objectif national des dépenses d’assurance maladie est votée chaque année par le Parlement. Des agences régionales de l’hospitalisation organisent l’offre hospitalière,
- Un organisme financier la CADES est créé pour reprendre la dette de la sécurité sociale. La maîtrise des dépenses d’assurance maladie est déclarée prioritaire. Elle fera long feu et se traduira par des vagues de déremboursement et des objectifs de bon usage des soins jamais atteints.
Au contraire le bilan de la gauche de gouvernement peut s’éclairer par deux réalisations majeures, outre le RMI en 1988
- La CMU créée en 1999 qui couvre actuellement avec l’accès à une couverture complémentaire environ 4,5 millions de personnes, a permis l’accès aux soins gratuits pour une population auparavant exclue des soins,
- L’excédent des comptes de la sécurité sociale pendant trois ans en 1999-2000-2001
Le retour de la droite au pouvoir se traduit par une réforme de l’assurance maladie en 2004, présentée comme une réforme structurelle, qui s’avérera une véritable « usine à gaz » avec une réduction nouvelle de la couverture maladie.
La droite présente alors cette loi comme la réponse à une situation financière catastrophique de la sécurité sociale. Le Ministre de la santé de l’époque, dont nous n’aurons pas la cruauté de citer le nom, annonce le retour à l’équilibre des comptes de l’assurance maladie pour 2007 !
Si le principe du médecin traitant, du dossier médical personnel et d’une Haute Autorité de Santé ne peut être rejeté, deux mesures introduisent le loup dans la bergerie :
- La mise en œuvre du forfait de 1 euro pour chaque acte médical à la charge de l’assuré, nouveau coup de canif dans la solidarité
- L’autorisation des dépassements d’honoraires par le médecin spécialiste en cas de non passage initial par le médecin traitant
Réduction des prises en charge, échec de la recherche de l’équilibre des comptes sociaux, maquis administratif et tarifaire sont les conséquences de la loi de 2004.
Le débat sur la responsabilisation des assurés sociaux rebondit lors de la campagne présidentielle de 2007 avec la proposition de création de franchises médicales non remboursées par Monsieur Sarkozy. Elles seront instituées début 2008, plafonnées à 50 euros par an comme les précédents forfaits à 1 euro, censées rapporter 850 millions d’euros par an pour financer la lutte contre le cancer, la maladie d’Alzheimer et pour les soins palliatifs.
Au final, l’augmentation des cotisations mutualistes conséquence de la réduction du périmètre de l’assurance maladie obligatoire et des taxes à leur dépens, les vagues de déremboursement, la création des différents forfaits (1 euro et 18 euros sur les actes lourds) et enfin les franchises médicales ont porté des coups successifs au système d’assurance maladie envisagé par les rédacteurs du programme du Conseil National de la Résistance.
Toutefois quels sont les atouts et les défaillances de notre système de santé en 2009 ?
Notre système a été sacré en 2000 par l’OMS comme le meilleur du monde.
Nos professionnels de santé, tant libéraux qu’hospitaliers, sont très compétents.
L’espérance de vie en France est parmi les meilleures du monde, particulièrement pour les femmes. La mortalité infantile est l’une des plus basse.
Nous consacrons environ 11% du PIB aux dépenses de santé, soit au troisième rang mondial après les USA et la Suisse.
La sécurité sociale prend en charge 77 % des dépenses de santé.
Cette réalité semble contredire ce qui est écrit plus haut. En fait, il s’agit d’un transfert de population : Si une partie de la population voit ses remboursements se réduire, la création de la CMU et l’augmentation du nombre de malades pris en charge à 100% pour les soins relevant des affections de longue durée (ALD) à environ 8 millions, expliquent ce haut niveau de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.
Mais notre offre de santé souffre de plusieurs maux :
- 14% de la population renoncent aux soins et 39 % retardent ou renoncent à se soigner particulièrement pour les soins optiques et dentaires.
- Les inégalités sociales et géographiques sont très fortes : 7 ans d’écart d’espérance de vie entre un cadre supérieur et un ouvrier, 5 ans d’écart en faveur de la région Midi-Pyrénées vis à vis du Nord Pas de Calais
- Une surmortalité masculine persistante liée à de nombreux facteurs de risque (tabagisme, alcoolisme, maladies professionnelles, etc …).
- Enfin notre système de santé est balkanisé entre d’une part la médecine de ville et l’hôpital dont la permanence des soins est représentative et d’autre part le sanitaire et le social.
64 ans après sa création notre système d’assurance maladie est encore performant malgré une solidarité moindre et des inégalités sanitaires toujours très fortes. Pour combien de temps encore ?
Conclusion :
Aussi quelques pistes doivent être ouvertes pour moderniser notre système de santé:
- Dépasser le paiement à l'acte des professionnels de santé par d'autres modes de rémunération
- Mutualiser l'organisation de l'offre de soins à travers les maisons de santé, les réseaux de soins, les pôles de santé,etc...
- Réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins en alliant services publics, aménagement du territoire et incitations fortes à l'installation des praticiens
- Augmenter les moyens et améliorer l'organisation du service public hospitalier
- Décloisonner le système de santé
- Améliorer l'accès aux soins par des choix collectifs sur le niveau et le champ de l'assurance maladie obligatoire.
- Mieux financer le système d'assurance maladie par une plus forte taxation des produits financiers et une CSG progressive
